Протезування на імплантах: від першого рішення до постійних зубів

Чому важлива імплантація?

Імплантацію важливо обговорити вже тоді, коли постає питання видалення зуба. Якщо відтермінувати відновлення, з часом кістка може атрофуватися. Вирішити питання й пізніше можливо, але лікування може бути дорожчим, складнішим і менш прогнозованим.

Коли ми плануємо лікування заздалегідь, можемо оцінити не тільки сам зуб, а й те, що буде після його видалення: стан кістки, м’яких тканин і майбутню конструкцію.

Тобто після видалення зуба — через скільки?

Є одномоментний підхід: видаляємо зуб, встановлюємо імплант і, за потреби, доповнюємо кісткову тканину. Але для цього мають бути відповідні умови.

Наприклад, після видалення може залишитися дуже тонка зовнішня кісткова стінка. Якщо нічого не робити, ділянка з часом атрофується. Потім встановити імплант буває складніше: потрібні додаткові методи й матеріали.

Дуже важливе делікатне видалення зі збереженням кісткових структур. Це потребує майстерності хірурга й допомагає створити умови для наступного етапу.

Чому варто розглядати імплант, а не місток?

Одна з головних причин — збереження сусідніх зубів. Для звичайного мостоподібного протеза часто потрібно препарувати два опорних зуби. Якщо вони здорові, імплант дозволяє відновити відсутній зуб без такої опори на них.

Іноді людина каже: «Я вже 10–15 років ходила з мостом, мене все влаштовувало». Але за цей час змінюється і стан опорних зубів, і кістки в ділянці, де зуба немає. Тому перед новою конструкцією потрібно знову оцінити ситуацію, а не автоматично повторювати старе рішення.

Коли на імпланті є коронка і людина жує, ця ділянка бере участь у навантаженні. Йдеться про відновлення жувальної функції та передавання навантаження на кістку — це має значення для підтримки кісткової тканини в подальшому, а не лише для зовнішнього вигляду зуба.

Пацієнти часто чують слово «імплантація» і не розуміють, що це кілька етапів. Які є підходи та види імплантів?

Звичайно, імплантація і протезування — це не одна й та сама маніпуляція. Спочатку ми працюємо з опорою в кістці, а потім створюємо конструкцію, якою людина буде користуватися.

Між системами імплантів є різниця. Є різні цінові сегменти, конструкції та можливості. Важливо не тільки те, скільки коштує імплант, а й те, для якої ситуації його обирають.

Є класичний двоетапний підхід: встановили імплант, закрили його заглушкою, зашили й дали час на загоєння. Пізніше встановлюють формувач ясен, а після підготовки м’яких тканин переходять до протезування.

У класичних схемах очікування може становити близько шести місяців на верхній щелепі та трьох-чотирьох — на нижній, а після встановлення формувача ясен — ще приблизно два тижні. Це приклад послідовності, а не однаковий календар для всіх.

Коли можна одразу встановити формувач ясен або тимчасову коронку?

При одноетапному виді імплантації формувач ясен встановлюють одразу. Після видалення зуба вже є дефект м’яких тканин, і в певних випадках правильно підібраний формувач допомагає його закрити.

Але вирішальне значення має стабільність імпланта. Ми говоримо про торк — характеристику фіксації під час встановлення. На нього впливають стан кістки, збереження її структур, форма та конструкція самого імпланта.

Існують імпланти з різними типами різьби, зокрема для певних складних ситуацій та негайного встановлення. Якщо є достатня стабільність та інші необхідні умови, можна розглядати формувач і ранню тимчасову конструкцію.

Особливо зрозуміле бажання людини швидко отримати зуб, якщо йдеться про передню ділянку. Але тимчасове рішення не повинно заважати загоєнню. Знімна конструкція, яка тисне на ділянку кісткового відновлення, може бути небажаною.

Коли стабільності недостатньо або виконано значне кісткове відновлення, іноді краще дати ділянці спокій. Інший тимчасовий варіант можна підібрати лише там, де для нього є умови.

Коли приходить час ставити сам зуб — тимчасовий і постійний?

В окремих ситуаціях тимчасову конструкцію можна виготовити дуже швидко — у перші дні після імплантації. Якщо пацієнт не надто втомлений і є умови, ортопед може виконати сканування або зняти відбитки того самого дня. Інколи це роблять на третій чи четвертий день, коли набряк трохи спадає.

При відновленні кількох зубів або цілого зубного ряду йдеться вже про конструкцію на імплантах: із відповідними опорними елементами, мульти-юніт абатментами чи іншою конструкцією. Тимчасові зуби можуть стати прототипом майбутньої постійної конструкції.

За цей час людина розуміє, чи зручно розмовляти, чи подобається форма зубів, чи комфортна висота. Якщо потрібно змінити нахил, форму або інші деталі, ці зауваження й побажання пацієнта враховують під час створення постійної конструкції.

У розмові ми згадували й можливість постійної конструкції приблизно через півтора місяця в окремих випадках. Але варіантів багато: рішення залежить від того, що саме зроблено, від складності лікування та загоєння.

Чим старша людина, тим важче провести лікування?

Не завжди. Але часто старші пацієнти приходять на імплантацію після багатьох років користування знімними протезами. Тоді ми можемо бачити значну атрофію кістки.

Ми обов’язково запитуємо, якою людина бачить майбутню конструкцію. Комусь підходить знімна робота, яка додатково утримується імплантами. Хтось хоче незнімну фіксацію.

Тому спочатку потрібно зрозуміти очікування пацієнта, а потім співвіднести їх із тим, що дозволяють тканини й загальний стан.

Як обирають кількість імплантів для відновлення всього зубного ряду?

Існують різні рішення: умовно-знімна конструкція з опорою на імпланти, незнімні роботи на чотирьох, шести чи більшій кількості опор. Пацієнти часто знають назву All-on-4 — «усе на чотирьох». Але сама назва ще не відповідає на запитання, що потрібно конкретній людині.

Звичайно, пацієнт може просити менше імплантів, щоб зменшити витрати. Але ми маємо дивитися на всю майбутню роботу: розподіл навантаження, обсяг конструкції, висоту й якість кістки.

В одній ситуації можна розглядати шість опор із достатньою довжиною імплантів. В іншій, коли доступна висота кістки обмежена й плануються коротші імпланти, обговорюємо іншу кількість та розташування опор. Більше чи менше — не питання самої цифри, а питання конкретного плану.

Розберімо клінічний приклад: як діяти, якщо кістки для запланованих імплантів недостатньо?

Була пацієнтка, у якої не було достатніх умов для запланованого встановлення шести імплантів. У бічному відділі нижньої щелепи до нижньоальвеолярного нерва залишалося приблизно 2–3 мм кістки.

У таких ситуаціях розглядають різні складні рішення, зокрема кісткове відновлення. У цьому конкретному випадку ми виконали латералізацію нижньоальвеолярного нерва — його зміщення для створення умов для імплантації.

Це непросте й травматичне втручання. Після нього була зміна чутливості, яка, за перебігом цього випадку, минула через два-три місяці. Зараз пацієнтку готуємо до протезування.

Біля нерва працювати небезпечно?

Так, це дуже відповідальна ділянка. Коли працюємо з нервом, він може реагувати на втручання порушенням чутливості нижньої губи чи підборіддя. Тому такі рішення потребують особливої уваги.

Багато можна розповісти, тому що це практика. За двадцять років я багато що перевірив на власному досвіді. Але кожна нова ситуація — це знову аналіз і вибір рішення для конкретного пацієнта.